マンモの有用性を否定した乳癌検診の新ガイドラインで大論争

米国政府組織である予防医学特別作業班（USPSTF）による乳癌検診に関する新ガイドラインが、米医学誌「Annals of Internal Medicine（内科学）」11月17日号に発表された。

40歳以上の女性は毎年1回マンモグラフィ（乳房X線検査）による乳癌検診を受けることが長年推奨されてきたが、新ガイドラインはこれに反しており、さまざまな議論を呼んでいる。

予防医学特別作業班によると、このガイドラインは、乳癌の早期発見などの利益と偽陽性によるリスクを比較分析した結果であるという。

この新ガイドラインの内容は以下の通り：

• >40～49歳の女性がマンモグラフィを定期的に受ける必要はない。40歳以上の女性が乳癌の定期検査を開始する最善の時期については、医師に相談して個々に決定する。
• 50～74歳の女性は2年に1回の割合でマンモグラフィによる乳癌検診を受けることを勧める。
• 75歳以上の女性については利益とリスクをはかる十分なデータがない。
• 乳房自己検査により死亡率が軽減されるとの証拠はないため、自己検査の指導をする必要はない。
• 40歳以上の女性が臨床乳房検査（視触診による乳房検査）を受ける価値を評価する十分な証拠はない。

このガイドラインに対し、米国癌協会（ACS）および米国放射線医学会（ACR）は強い異論を唱えている。

米国癌協会のOtis W. Brawley博士によると、同協会は予防医学特別作業班が検討したものと同じデータに加え、予防医学特別作業班が検討していないデータについても検討した上で、引き続き40歳以上の女性はすべて年１回のマンモグラフィおよび臨床乳房検査を受けることを推奨するとの見解を示している。

また、米国放射線医学会のCarol Lee博士もこれに同意し、今回の勧告はコスト削減が目的ではないかとの疑問を呈しているが、予防医学特別作業班はこれを否定している。

同誌付随論説を執筆した米サンフランシスコ退役軍人医療センターのKarla Kerlikowske博士は「40～49歳の女性については、一等親血縁者に乳癌患者がいるなど、特にリスクの高い女性に的を絞るべき」と述べており、50～74歳の検査頻度を2年に1回とすることについても、それが最善であるとの考えを示している。

一方、米アルバート・アインシュタイン医科大学（ニューヨーク）の婦人科医Judi Chervenak氏は、個人に適した定期検査については医師に相談する必要があるとしながらも、マンモグラフィは触診でわかる前に癌を検出できる有益な乳癌検査であり、多くの女性が受けるべきとの見解を述べている。

米国立衛生研究所（NIH）元所長の元所長であるBernadine Healy博士は「40代での乳癌は非常に悪性度が高く転移が速い。このガイドラインに従うことで、乳癌で死亡する女性を増加させることは明白であり、無視するように強く主張する」と述べている。

米国保健福祉省（HHS）長官のKathleen Sebelius氏は、予防医学特別作業班のガイドラインでこれまでの政策が変わるわけではなく、「もしこのガイドラインによって保険会社がマンモグラフィの費用の補償範囲を変えるようなことがあれば非常な驚きである。マンモグラムは生命を救う重要な手段であり続ており、これまで毎年受けていたなら続ければよく、個々の状況を医師とよく話し合って判断するように」と述べている。

なお、医療保険会社の多くは、米国癌協会、予防医学特別作業班を含めて各学会の指針を利用して保険適用範囲を作成しているが、今回の勧告によって適用範囲の変更が急がれることはないとのこと。

歯科診療報酬めぐる議論が本格化

中央社会保険医療協議会（中医協）の診療報酬基本問題小委員会は11月25日、歯科診療報酬をめぐる議論を本格的にスタートさせた。

委員からは、医科の「在宅患者訪問診療料」と「歯科訪問診療料」の算定要件を揃えるべきだとする意見もあった。

この日の基本小委員会で、厚生労働省側は、

• 在宅歯科医療の推進
• 障害者歯科医療の充実
• 患者の視点に立った歯科医療
• 生活の質に配慮した歯科医療の充実
• 歯科固有の技術の評価

の5つの論点を提示した。

在宅歯科医療について、現行の診療報酬では、在宅等で療養中の患者1人に対する診療を評価する「歯科訪問診療料1」（1日につき830点）、社会福祉施設等で療養中の複数の患者を訪問診療した場合の「同2」（同380点）などで算定している。

一方、医科の在宅医療では、在宅で療養している患者に対する「在宅患者訪問診療料1」（1日につき830点）、高齢者専用賃貸住宅や有料老人ホームなどの患者への訪問診療に関する「同2」（同200点）がある。

医科の在宅患者訪問診療料については、11日の基本小委員会で、複数の患者を診る場合に、同一のマンションと、有料老人ホームなどの居住系施設とでは点数が異なるため、算定要件の見直しをめぐり議論となっていた。

小林剛委員（全国健康保険協会理事長）は、要件が類似する同診療料と歯科訪問診療料を一緒に見直すべきではないかと指摘。

勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）も、「ある程度そろえた方がよいのではないか」と同調した。

これに対して、保険局の上條英之歯科医療管理官は「診療実態が違うが、共通部分もあるので、そこは見る必要がある」と述べるにとどめた。

また、前回の報酬改定で新設された「歯科疾患管理料」（月1回の算定）に関する意見も出た。歯科疾患管理料では、治療方針などを記載した管理計画書による患者への情報提供を評価し、1回目130点（初診日から1か月以内に計画書を提供）、翌月の2回目以降110点（計画書の提供は2月に1回以上）を算定できる。

歯科疾患管理料の情報提供について、厚労省の調査では患者側が高く評価しているのに対し、歯科医師側はそれほど満足していないことから、勝村委員は「両極端の結果が出ている」と指摘し、その理由を質問。

これに対して渡辺三雄委員（日本歯科医師会常務理事）は、「普段からよく説明しているので、これ（計画書）が患者の理解度向上につながったかどうかを疑問に感じているのではないか」との認識を示した。

このほか、有床義歯（入れ歯）の修理における歯科技工士の役割について、北村善明専門委員（日本放射線技師会長）は「歯科技工士の技術の大切さ、歯科医師との連携をチーム医療で評価するべきだ」と強調。

渡辺委員は「歯を残す技術」と「歯を失った後の口の機能を回復、向上させる技術」への評価を求めた。

また、虫歯のクラウン（被せ物）や歯の欠損部分にブリッジを製作した場合、装着後2年以内の維持管理を評価する「補綴（ほてつ）物維持管理料」（クラウン100点など）では再製作時の技術料が算定できないことについて渡辺委員は、「現場に戸惑いがある」とし、評価するよう訴えた。

福井県、医療従事者の人材確保強化へ

福井県は「福井・坂井」「奥越」「丹南」「嶺南」の4医療圏域のうち、福井・坂井と嶺南地域を対象とする地域医療再生計画案をまとめた。

精神科、小児科、周産期それぞれの救急拠点を整備するとともに、医師や看護師の確保に力を入れる。国の地域医療再生臨時特例交付金を財源に、2013年度まで計50億円の事業を進める計画。

計画案は既存の保健医療計画、がん対策推進計画、障害者福祉計画に基づき、各地域の中核病院や医師会、薬剤師会などの意見を踏まえて策定した。医師不足など課題の早期解決につながる対策を中心に構成し、11月6日に厚生労働省に提出した。

• 医療人材の確保
• 役割分担・連携の強化
• 救急医療の確保
• 医療提供体制の充実強化

の4項目を計画の柱として位置付け、2圏域を中心に福井県全体で取り組む事業を含め、10年度以降に具体策に取り組む。

精神科医療では、福井・坂井地域に新たに整備する「精神科救急情報センター」に緊急時の窓口を一本化し、重症度に応じて受け入れ先の振り分けなどを行う。

小児科に関しては、やはり同地域に整備を予定する「小児初期救急センター」を活用、開業医による平日夜間や休日の軽症患者の診療体制をつくる。

詳細については、検討会などを立ち上げ、場所や規模、体制を具体化する。

また、福井大学医学部附属病院に妊婦対象の集中治療室（MFICU）を設け、ハイリスクな分べんに対応する。

福井県全体で取り組む人材確保では、福井大学医学部と連携して各地域の医療機関に医師を派遣するシステムを構築する。看護師に関しては、医療機関とのマッチングを行う「ナースサポーター」を新たに配置する。

このほか、国立あわら病院に療養介護施設と医療型短期入所施設を整備し、重度障害者の医療体制を確保する。主に嶺南を対象に、電子カルテと遠隔画像診断設備（遠隔PACS）の導入に対する助成制度を設け、小児療育施設も整備していく。

福井県医務薬務課は「奥越、丹南地域は福井・坂井地域の医療体制との連携や、県全体で取り組む事業で充実させていきたい」としている。

イメージワンが業績説明会、PACSからRIS事業へ転換

PACSを中心とした医療画像システムを販売するイメージワンは、前期の決算説明会を11月20日に東京証券会館で開催し、今期の基本方針について説明を行った。

まず、医療画像事業は、現在のPACS事業から、今後は放射線科統合情報システム（RIS、Radiology Information System）事業への転換を基本方針に掲げている。

2010年9月期は、事業基盤を強化するため、PACS事業では営業重点地域の拡張を継続すると共に既存顧客の囲い込みを行う。

ヘルスケアに関しては、営業グループを新設し、マンモ検診システム「Breast-io」の拡販と遠隔画像診断サービスに注力する。

さらに、放射線科情報システム（RIS）の市場投入により収益基盤を広げるとしている。

これまでの政府の施策を振り返ると、2008年4月に実施された診療報酬改定、IT改革戦略、医療制度改革関連法、医療情報ガイドライン等があるが、その都度医療現場では、新しい動きが出てきていている。

例えば、2008年の診療報酬の改定では医用画像をDICOM画像ファイルとしてPACSにデジタル保管し、フィルムレス化することで保険点数が付くようになり、医療現場におけるフィルムレス化が一気に進むこととなった。

またIT改革戦略ではレセプトの完全オンライン化、医療制度改革関連法では、特定検診・特定保健指導の実施が普及している。

さらに、医療情報ガイドラインに至り、医療情報の外部保存受託を民間企業に解禁したことで、民間企業のビジネスチャンスは一層拡大している。しかも、これまでPACS事業が浸透しているものの、普及率はまだ全病院の30から40％までで、医療画像事業を展開している企業にとっては追い風といえる。